Per poter interpretare al meglio un ecg neonatale, oltre ad avere un elettrocardiografo a 12 derivazioni dotato del filtro passa basso impostabile a 250 Hz (e non sono molti, ve lo assicuro) come consigliato dalle più recenti linee guida della AHA, bisogna conoscere i mutamenti fisici e cardiologici che avvengono dalla gestazione ai primi anni di vita.
I mutamenti della morfologia del cuore del bambino nei primi anni di vita riscontrabili con un ecg neonatale
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Nel feto la respirazione, nutrizione ed escrezione avvengono attraverso la placenta, quindi polmoni e apparato digerente non sono ancora funzionanti.
Il cordone ombelicale ha 3 vasi sanguigni:
- 1 vena ombelicale che trasporta al feto sangue con ossigeno e sostanze nutritizie
- 2 arterie ombelicali che portano alla placenta CO2 e prodotti di rifiuto
Il sangue dalla placenta, per arrivare verso il cuore del feto, attraversa il dotto venoso e dalla vena cava inferiore arriva all’atrio destro.
I polmoni, inutili in questa fase della vita, vengono esclusi dalla circolazione con due shunt. Buona parte del sangue dall’atrio destro passa a quello sinistro attraverso il forame ovale mentre un’altra parte passa al ventricolo destro e, successivamente, al tronco polmonare. Qui il dotto arterioso porta il sangue all’aorta e, di conseguenza, a tutti i tessuti corporei per tornare infine alla placenta.
Alla nascita il forame ovale si chiude ed il dotto arterioso muta in legamento arterioso.
I vasi ombelicali non più irrorati e si chiudono così il modello di circolazione diventa uguale a quello adulto.
Oltre a questo, va analizzata l’evoluzione del ventricolo sinistro che passa da una proporzione di 1,5:1 (Ventricolo sinistro/ventricolo destro) al primo mese di vita rispetto al 0,8:1 della nascita. Arriverà al sesto mese di vita a 2:1 e lentamente raggiungerà i 2,5:1 dell’età adulta.
Con questa emodinamica in continua evoluzione è ovvio che l’interpretazione di un ecg neonatale richieda un’attenzione massima e delle conoscenze specifiche. Oltre, naturalmente, ad un ottimo elettrocardiografo.
Un bambino prematuro avrà un tracciato elettrocardiografico differente da quello di un bambino nato a termine della gestazione. Questi, a sua volta, avrà un tracciato differente da quello di un bambino di 6 mesi, 1 anno, 2 anni ecc…
Il tracciato ecg del bambino inizia a diventare simile a quello di un adulto solo dopo i 3 anni di vita.
Tuttavia, persisteranno ancora delle differenze che il medico deve conoscere per non far diventare il suo giovane paziente una “vittima dell’elettrocardiografo”. Un rischio derivante da interpretazioni errate e conclusioni non consone.
Per interpretare al meglio un ecg neonatale e pediatrico, il medico dovrà avere una tabella corrispondente ai mutamenti cardiologici che avvengono in ogni fase della crescita.
Le variazioni più importanti che avvengono a livello cardiologico riscontrabili in un ecg neonatale e pediatrico
Il tracciato elettrocardiografico di un neonato e di una bambino fino ai tre anni di vita sono differenti da quello di un adulto. Le differenze riguardano l’inversione dell’onda T, l’elevato punto J e l’altezza di R.
Inversione dell’onda T nell’ecg neonatale e pediatrico
I bambini con un’età superiore alle 48 ore di vita dovrebbero avere le onde T invertire nelle derivazioni precordiali. Questa inversione persisterà per tutta l’infanzia con un’inversione soprattutto in V4 che sarà accettata come normale. Vi è un progressivo cambiamento dell’onda T nelle derivazioni precordiali da sinistra a destra che si accompagna alla crescita del bambino.
Fino agli 8 anni di età un’onda T in posizione verticale in V1 è considerata un segno di ipertrofia ventricolare destra.
Molti bambini mostreranno la persistenza di un’onda T rovesciata in V1 fino a tarda adolescenza.
Elevato punto J nell’ecg neonatale e pediatrico
Il punto J con una elevata e precoce ripolarizzazione è comune nell’adolescenza; ed è molto più evidente nelle derivazioni precordiali. Questo è del tutto normale in un elettrocardiogramma pediatrico e va distinta da un’elevazione patologica dei segmenti ST.
Complesso RSR nell’ecg neonatale e pediatrico
Per essere considerata non patologica la larghezza del QRS non dovrebbe eccedere i 10 millisecondi rispetto a ciò che noi consideriamo normale e la tensione del punto R in V1 deve essere inferiore a 15 mm nei neonati sotto il primo anno di vita e meno di 10 mm oltre l’anno.
In che modo schematizzare e leggere un ecg neonatale e pediatrico
Un ecg neonatale e pediatrico per essere interpretato al meglio va schematizzato e bisogna seguire una cronologia impostata.
Si parte analizzando la frequenza cardiaca, si passa ad analizzare l’asse dell’onda P, il ritmo e l’asse del QRS. Successivamente si misureranno gli intervalli PR-QRr-QT/QTc, ampiezza e durata dell’onda P, il rapporto R/S e l’onda Q per treminare con lo studio del segmento ST e dell’onda T.
Qundi, per essere più precisi e meno confusionari, nel momento in cui mi trovo di fronte ad un ecg neonatale e pediatrico dovrò:
- Analizzare la Frequenza Cardiaca
- Analizzare l’asse dell’onda P
- Analizzare il ritmo
- Analizzare l’asse del QRS
- Studiare gli intervalli PR-QRS-QT/QTc
- Ampiezza e durata dell’onda P
- Ampiezza del complesso QRS, rapporto R/S e onda Q
- Analisi del segmento ST e dell’onda T
Evoluzione e caratteristiche di un tracciato ecg neonatale e pediatrico
Adesso vediamo alcuni esempi per capire al meglio come si evolve l’ecg di un bambino dal primo giorno di vita ai 6 anni.
ecg neonatale 1 giorno di vita
Possiamo notare una deviazione sull’asse destro con una predominanza del ventricolo destro (R in V1 maggiore di 10 mm, S bassa in V6, rapporto R/S maggiore di 1), QRS con voltaggio relativamente basso nelle precordiali, basso voltaggio dell’onda T.
125 Bpm di Frequenza Cardiaca con ritmo sinusale
ecg neonatale 2 giorni di vita
Rimane dominante l’asse destro, R sempre più alta in V6, onda T negativa in V1 e con voltaggio più alto nelle periferiche
Ritmo sinusale con 130 Bpm di frequenza cardiaca
ecg neonatale 8 mesi di vita
R dominante in V6, rapporto R/S in V1 vicino a 1, l’alto voltaggio nelle precordiali persiste.
Ritmo sinusale con 140 Bpm di frequenza cardiaca
ecg pediatrico 6 anni di vita
Il QRS assomiglia sempre più a quello di una persona adulta. Il voltaggio delle precordiali rimane comunque alto, un punto J molto alto e un’onda T che tra V1 e V4 può essere considerata normale anche se negativa
Bibliografia:
Davignon A, Rautaharju P, Boiselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Normal ECG standards for infants and children. Pediatric Cardiology
